Luxația de rotulă la copil și adolescent: factori de risc și tratament chirurgical

O adolescentă se răsucește la ora de sport, simte că „i-a sărit genunchiul” și cade. Genunchiul se umflă în câteva ore. Aceasta este, de cele mai multe ori, o luxație de rotulă. La unii copii se întâmplă o singură dată, după un traumatism. La alții, rotula iese din loc iar și iar, uneori la fiecare îndoire a genunchiului.

Rotula alunecă pe o șină

Rotula (patela) este osul mic și plat din fața genunchiului. Ea alunecă într-un șanț de pe capătul femurului, numit trohlee, ca un vagon pe șină. În partea interioară, rotula este ținută de ligamentul femuro-patelar medial (prescurtat MPFL), o bandă subțire care o leagă de femur și o împiedică să fugă spre exterior.

Luxația înseamnă ieșirea completă a rotulei din șanț, aproape întotdeauna spre exterior. Subluxația este o ieșire parțială: rotula urcă pe marginea șanțului și revine. La prima luxație, MPFL se rupe aproape întotdeauna, iar genunchiul rămâne mai puțin stabil.

Specialiștii deosebesc câteva forme:

• luxația acută, după un traumatism, la un genunchi până atunci normal;
• luxația recidivantă, când rotula iese din loc de mai multe ori, de obicei la mișcări de răsucire;
• luxația habituală, forma cea mai severă, în care rotula iese din șanț de fiecare dată când genunchiul se îndoaie, chiar și fără efort.

Genunchiul „construit” pentru instabilitate

La copii, luxația rar are o singură cauză. De obicei se adună mai multe particularități ale genunchiului:

• displazia trohleară: șanțul femurului este prea plat, deci „șina” nu mai ține vagonul;
• patella alta: rotula stă mai sus decât normal și intră târziu în șanț la îndoire; se măsoară pe radiografie cu indicele Caton-Deschamps, un raport între lungimea rotulei și distanța ei față de tibie;
• genu valgum: genunchii „în X”, care trag rotula spre exterior;
• hiperlaxitatea ligamentară: articulații foarte elastice în tot corpul, apreciate cu scorul Beighton (copilul își atinge antebrațul cu degetul mare, își hiperextinde coatele și genunchii, pune palmele pe podea cu genunchii întinși);
• distanța TT-TG crescută: tuberozitatea tibiei, locul unde se prinde tendonul rotulei, este deplasată prea mult spre exterior față de șanț.

Ce crește riscul ca rotula să iasă din nou

Un articol publicat recent a urmărit copiii și adolescenții operați pentru luxație habituală de rotulă, cei mai mulți fiind fete aflate la începutul adolescenței.

Operațiile au combinat, în funcție de copil, mai multe proceduri: reconstrucția MPFL, repoziționarea unei părți din tendonul rotulei (procedeul Roux-Goldthwait), alungirea cvadricepsului (mușchiul din fața coapsei) și echilibrarea țesuturilor moi din jurul rotulei.

Rezultatele au arătat că:

• funcția genunchiului, măsurată cu scorul Lysholm (un chestionar despre durere, instabilitate și activități zilnice), s-a îmbunătățit clar după operație;
• la o parte dintre copii rotula a ieșit totuși din nou din loc;
• recidiva a fost legată de hiperlaxitate, displazie trohleară și subluxația laterală a rotulei văzută pe imagistică;
• rezultatele funcționale mai slabe au apărut la copiii cu recidivă și au fost legate de genunchii în X și de rotula situată prea sus.

Mesajul important pentru părinți: cu cât se adună mai mulți factori de risc la același copil, cu atât crește riscul de recidivă. De aceea evaluarea dinaintea operației trebuie să fie completă, iar operația se construiește pe măsura fiecărui genunchi. Nu există o tehnică unică, bună pentru toți.

Reconstrucția MPFL a dat cele mai bune rezultate

Un alt articol al aceleiași echipe a comparat două tipuri de operații la copiii cu luxație recidivantă de rotulă:

• reconstrucția MPFL: ligamentul rupt este înlocuit cu un tendon, de obicei recoltat de la copil;
• eliberarea laterală cu plicatură medială: se secționează țesuturile care trag rotula spre exterior și se strâng cele din interior.

Funcția genunchiului a fost măsurată cu chestionarul Pedi-IKDC, făcut special pentru copii. Înainte de operație, cele două grupuri au pornit de la valori asemănătoare. După operație, copiii cu reconstrucție MPFL au avut o funcție a genunchiului net mai bună, iar cicatricea a arătat și ea mai bine. Autorii au considerat această tehnică standardul de aur pentru instabilitatea rotulei la copil.

La copiii care încă mai cresc, tunelul pentru noul ligament se face cu atenție ca să nu afecteze cartilajul de creștere al femurului, zona din capătul osului de unde acesta se alungește.

Prima luxație nu duce direct la operație

După o primă luxație fără alte leziuni, tratamentul este de obicei conservator: imobilizare scurtă, apoi kinetoterapie pentru întărirea coapsei și a șoldului. Operația se discută de la început dacă:

• în luxație s-a rupt un fragment de cartilaj sau de os, care poate rămâne liber în genunchi;
• rotula iese din loc de mai multe ori;
• rotula iese din loc la fiecare îndoire (forma habituală);
• copilul are mai mulți factori de risc anatomici.

Semne care cer consult

• genunchi umflat rapid după o răsucire;
• senzația că rotula „fuge” sau că genunchiul „cedează”;
• teamă de a îndoi genunchiul ori de a împinge rotula spre exterior;
• o rotulă care se vede ieșind din loc la îndoire.

Durerea din fața genunchiului fără episoade de instabilitate are alte cauze, discutate în articolul despre condromalacia patelară. Blocajul adevărat al genunchiului ridică suspiciunea unei leziuni de menisc.

Pentru leziunile parțiale de genunchi la tinerii sportivi se folosește uneori tratamentul cu PRP, iar rupturile de ligament sunt descrise în articolul despre ruptura de LIA la copil.

Bibliografie

1. Ulici A, Dragomirescu MC, Mocanu SM, Herdea A. Poor Prognostic Factors in Surgically Treated Habitual Patellar Dislocation in Children and Adolescents. Children. 2025;13(1):68. doi:10.3390/children13010068
2. Herdea A, Pencea V, Lungu CN, Charkaoui A, Ulici A. A Prospective Cohort Study on Quality of Life among the Pediatric Population after Surgery for Recurrent Patellar Dislocation. Children. 2021;8(10):830. doi:10.3390/children8100830
3. Fotografia de deschidere: Debra Brewster / Unsplash.