Tuberculoza osteoarticulară la copil: diagnostic și tratament

Un copil începe să șchiopăteze fără să fi căzut. Genunchiul sau șoldul îl doare de câteva săptămâni, uneori se umflă, dar nu are febră mare. Primește antiinflamatoare, poate un antibiotic, apoi încă unul. Durerea nu trece. Printre cauzele rare, dar importante, ale unei astfel de evoluții se află tuberculoza osoasă.

Tuberculoza nu afectează doar plămânii

Tuberculoza este o infecție cu bacteria Mycobacterium tuberculosis, numită și bacilul Koch. Cel mai des afectează plămânii, dar bacteria poate ajunge prin sânge în aproape orice organ, inclusiv în oase și articulații. Această formă se numește tuberculoză osteoarticulară.

Când infecția atinge osul, vorbim de osteomielită tuberculoasă (osteomielita înseamnă infecția osului și a măduvei din interiorul lui). Când atinge o articulație, vorbim de artrită tuberculoasă. Cel mai des sunt afectate coloana vertebrală, șoldul și genunchiul, dar pot fi implicate și glezna, umărul sau oasele mâinii.

România are încă una dintre cele mai mari incidențe ale tuberculozei din Uniunea Europeană. Chiar dacă forma osoasă este rară la copii, medicii trebuie să o aibă în minte.

De ce ajunge târziu la diagnostic

Un articol publicat recent a analizat cazurile de tuberculoză osteoarticulară tratate la copii pe parcursul mai multor ani. Principala problemă identificată a fost întârzierea diagnosticului, cel mai des pentru că simptomele au fost puse pe seama altor infecții.

Spre deosebire de o infecție osoasă obișnuită, cu febră mare și durere puternică apărute în câteva zile, tuberculoza evoluează lent, pe parcursul a săptămâni sau luni:

• durere moderată, care revine;
• șchiopătat sau folosirea mai puțin a unui braț;
• umflarea unei articulații, fără roșeață importantă (de aceea a fost numită în trecut „tumoră albă”);
• limitarea mișcărilor și, în timp, atrofia mușchilor din jur;
• febră mică, mai ales seara, transpirații nocturne;
• scădere în greutate, lipsa poftei de mâncare, oboseală.

Multe dintre aceste semne apar și în alte boli: sinovita tranzitorie de șold, artrita reumatismală juvenilă, infecțiile cu stafilococ, unele tumori osoase sau chiar urmările unui traumatism minor. De aceea, tuberculoza este adesea luată în calcul abia după ce tratamentele obișnuite nu au dat rezultat.

Diagnosticul se construiește din mai multe piese

Niciun test nu confirmă singur tuberculoza osoasă. Studiul a arătat că diagnosticul devine mult mai sigur atunci când se combină mai multe tipuri de investigații:

• imagistica: radiografia arată zone de osteoliză (os „topit” de infecție, care apare mai închis la culoare) și demineralizare; tomografia computerizată arată detaliile de distrugere osoasă, iar RMN-ul arată întinderea infecției în os, articulație și țesuturile moi;
• testele pentru tuberculoză: testul cutanat la tuberculină (IDR) sau testele de sânge de tip IGRA arată dacă organismul a venit în contact cu bacilul;
• microbiologia: din lichidul articular sau din țesutul recoltat se caută bacilul la microscop, prin cultură și prin teste moleculare de tip PCR, care îi detectează materialul genetic;
• histopatologia: fragmentul de țesut este examinat la microscop pentru leziunea tipică tuberculozei, numită granulom cu necroză cazeoasă.

Pentru recoltarea țesutului este adesea nevoie de o mică intervenție chirurgicală, numită biopsie. Ea permite și curățarea focarului de infecție.

Tratamentul are două părți

Baza tratamentului o constituie medicamentele antituberculoase, date în combinație, pe o durată lungă, de multe luni în formele osoase. Tratamentul este coordonat împreună cu medicul pneumolog sau specialistul în boli infecțioase și nu trebuie întrerupt, chiar dacă durerea dispare după câteva săptămâni.

Studiul a arătat că intervenția chirurgicală făcută devreme, alături de tratamentul medicamentos, a redus complicațiile pe termen lung. Operația are mai multe roluri: confirmarea diagnosticului, îndepărtarea țesutului distrus și a abceselor, protejarea articulației și, la coloană, prevenirea compresiunii măduvei spinării.

Echipa trebuie să fie multidisciplinară: ortoped pediatru, pediatru, pneumolog, radiolog, anatomopatolog și kinetoterapeut.

Viața de zi cu zi în timpul tratamentului

Tratamentul durează multe luni, iar familia are un rol esențial în reușita lui:

• medicamentele se iau zilnic, la aceeași oră, fără pauze; un calendar sau o alarmă pe telefon ajută;
• analizele de control se fac la intervalele stabilite, pentru că unele medicamente pot afecta ficatul;
• schimbarea culorii urinei în portocaliu, dată de unul dintre medicamente, este de obicei normală;
• articulația afectată este protejată o perioadă, cu atele sau cu sprijin parțial, apoi urmează kinetoterapia;
• copilul nu mai este contagios pentru ceilalți în forma osoasă izolată, dar decizia privind școala se ia împreună cu medicul.

Ce se poate pierde prin întârziere

La copil, oasele încă cresc. Infecția care atinge cartilajul de creștere, zona de la capătul osului din care acesta se alungește, poate duce la:

• diferențe de lungime între membre;
• deformări ale articulației și mers șchiopătat permanent;
• rigiditate articulară și durere cronică;
• la coloană, cocoașă (cifoză) și, în cazurile grave, afectarea nervilor.

Studiul a subliniat și rolul vaccinării BCG, vaccinul împotriva tuberculozei făcut în maternitate, precum și al depistării din familie. Un copil cu tuberculoză a luat de obicei boala de la un adult din anturaj, care trebuie și el investigat și tratat.

Când trebuie să vă gândiți și la această boală

• durere sau șchiopătat care durează de câteva săptămâni, fără o cauză clară;
• o articulație umflată care nu se ameliorează după tratament;
• febră mică, transpirații nocturne, scădere în greutate;
• un membru al familiei tratat pentru tuberculoză sau o tuse cronică în casă;
• o infecție osoasă care nu răspunde la antibioticele obișnuite.

Spuneți medicului despre orice contact cu o persoană bolnavă de tuberculoză. Această informație poate scurta cu săptămâni drumul până la diagnostic.

Alte cauze de șchiopătat la copil sunt descrise în articolul despre tulburările de mers la copii, iar infecțiile și bolile osoase pot fi confundate și cu fragilitatea osoasă de cauză genetică.

Bibliografie

1. Herdea A, Marie H, Negrila IA, Abdel Hamid Ahmed AD, Ulici A. Reevaluating Pediatric Osteomyelitis with Osteoarticular Tuberculosis: Addressing Diagnostic Delays and Improving Treatment Outcomes. Children. 2024;11(11):1279. doi:10.3390/children11111279
2. Fotografia de deschidere: Vitaly Gariev / Unsplash.