Pronația dureroasă la copilul mic: manevrele de reducere

Un părinte ține copilul de mână, iar copilul se smucește sau cade. Ori un adult îl ridică de mâini ca să treacă o bordură, sau îl învârte în joacă. Imediat copilul plânge, ține brațul lipit de corp, cu palma în jos, și refuză să îl folosească. Nu există umflătură, nici vânătaie. Aceasta este, aproape sigur, o pronație dureroasă.

Un ligament prea lax pentru un os prea mic

La cot, capătul de sus al radiusului (osul antebrațului dinspre degetul mare) are forma unui mic disc, numit capul radial. El este ținut în loc de ligamentul inelar, o bandă care îl înconjoară ca un guler.

La copilul mic, capul radial este încă mic și rotunjit, iar ligamentul este lax. Când brațul este tras brusc, cu cotul întins și palma întoarsă în jos, ligamentul alunecă parțial peste capul radial și rămâne prins în articulație. Rezultatul este subluxația capului radial, adică o deplasare parțială, nu o luxație completă și nici o fractură.

Numele popular vine de la poziția în care copilul ține brațul: în pronație, adică cu palma întoarsă în jos. În engleză se numește nursemaid’s elbow, „cotul dădacei”, după mecanismul tipic.

Cea mai frecventă problemă din cabinetul de ortopedie pediatrică

Pronația dureroasă este una dintre cele mai frecvente afecțiuni întâlnite în ambulatoriul de ortopedie pediatrică. Apare mai ales la copiii mici, sub vârsta grădiniței, iar la școlari devine rară, pe măsură ce osul crește și ligamentul se întărește.

Semnele tipice sunt:

• durere bruscă, după o tracțiune a brațului;
• brațul ținut nemișcat pe lângă corp, cu cotul ușor îndoit și palma în jos;
• copilul refuză să ia obiecte cu mâna respectivă;
• fără umflătură, fără deformare, fără vânătăi;
• copilul își mișcă degetele, dar nu întoarce palma în sus.

Două manevre de repunere

Tratamentul este o manevră scurtă, făcută de medic, care readuce ligamentul în poziția corectă. Nu necesită anestezie și durează câteva secunde. Există două tehnici:

• supinație-flexie: medicul întoarce palma copilului în sus (mișcare numită supinație) și îndoaie complet cotul;
• hiperpronație: medicul întoarce palma copilului puternic în jos, dincolo de poziția obișnuită, cu cotul ușor îndoit.

De multe ori, în momentul repunerii, medicul simte sub deget un mic „clic”.

Studiul: care manevră funcționează mai bine

Un articol publicat recent a prezentat un studiu clinic randomizat, în care fiecare copil cu pronație dureroasă a fost repartizat la întâmplare uneia dintre cele două tehnici. S-a urmărit dacă manevra a reușit și cât de tare a durut, folosind scala durerii cu fețe (copilul arată fața desenată care seamănă cel mai bine cu ce simte).

Hiperpronația a reușit mai des

• la prima încercare, hiperpronația a reușit la mult mai mulți copii decât supinația-flexia;
• și la a doua încercare, hiperpronația a avut rezultate mai bune;
• când supinația-flexia a eșuat, trecerea la hiperpronație a rezolvat toate cazurile.

Autorii au concluzionat că hiperpronația ar trebui folosită ca primă manevră: este o tehnică simplă, dintr-o singură mișcare, care reușește mai des. Mai puține încercări înseamnă și mai puțină durere și mai puțin stres pentru copil.

După repunere

• copilul începe de obicei să folosească brațul în câteva minute, uneori după o jumătate de oră;
• un semn bun este când întinde mâna după o jucărie sau ridică brațul deasupra capului;
• de regulă nu este nevoie de gips sau de eșarfă;
• dacă brațul nu revine la normal, medicul reevaluează situația și poate cere o radiografie.

Episoadele care revin

O parte dintre copiii care au avut o pronație dureroasă fac încă un episod, de obicei în următoarele luni. Recidiva nu înseamnă că cotul a rămas afectat sau că manevra nu a fost făcută corect; ligamentul este doar în continuare lax. La unii copii, episoadele se repetă de mai multe ori până la vârsta preșcolară, apoi dispar de la sine, fără urmări pentru articulație. Foarte rar, la episoade foarte dese, medicul poate recomanda o imobilizare scurtă după repunere.

Situații care cer radiografie

Radiografia nu este necesară la o pronație dureroasă tipică. Se face atunci când mecanismul sau semnele sugerează altceva:

• copilul a căzut, nu a fost tras de mână;
• cotul este umflat sau are vânătăi;
• durerea este localizată clar la încheietură, antebraț sau umăr;
• copilul este mai mare, de vârstă școlară;
• manevrele repetate nu au reușit.

În aceste situații pot exista fracturi, de exemplu o fractură supracondiliană de humerus, care nu se tratează prin manevră.

Cum se poate preveni

Pronația dureroasă poate reapărea, mai ales în primele săptămâni după un episod. Câteva obiceiuri simple reduc riscul:

• ridicați copilul de sub brațe, de la nivelul trunchiului, nu de mâini sau de încheieturi;
• nu îl trageți brusc de mână când se oprește sau se aruncă pe jos;
• evitați jocul în care copilul este învârtit ținut de mâini;
• la mers de mână, țineți-l de antebraț sau lăsați-l să vă țină el de deget;
• explicați și bunicilor, bonelor și educatorilor cum să îl ridice.

Nu încercați să repuneți singuri cotul acasă, după tutoriale video. O fractură poate arăta la început la fel, iar o manevră făcută pe un os rupt poate agrava leziunea. Repunerea se face după examinarea de către un medic.

Brațul nemișcat la nou-născut are alte cauze, prezentate în articolul despre fractura de claviculă la naștere, iar căderile pe mâna întinsă produc la copiii mici adesea o fractură în lemn verde.

Bibliografie

1. Ulici A, Herdea A, Carp M, Nahoi CA, Tevanov I. Nursemaid’s Elbow — Supination-flexion Technique Versus Hyperpronation/Forced Pronation: Randomized Clinical Study. Indian J Orthop. 2019;53(1):117-121. doi:10.4103/ortho.IJOrtho_442_17
2. Fotografia de deschidere: Kelli McClintock / Unsplash.