Intervenții chirurgicale în chirurgia piciorului plat – artroerezis și artrodeza extra-articulară tip Grice

Cei mai mulți copii cu picior plat nu au nevoie de operație. Piciorul plat flexibil, cel la care bolta apare când copilul se ridică pe vârfuri, este adesea o variantă a normalului. Există totuși copii la care piciorul doare, obosește repede, deformează încălțămintea sau nu răspunde la tratamentul fără operație. Pentru ei, chirurgul are la dispoziție mai multe intervenții, iar două dintre cele mai folosite sunt artrodeza Grice și artroerezisul.

Un articol publicat recent a comparat cele două operații la un număr mare de copii operați pentru picior plat simptomatic. Rezultatele ajută la înțelegerea motivului pentru care doi copii cu „același” picior plat pot primi operații diferite.

Unde se prăbușește bolta

Sub gleznă se află articulația subtalară, locul în care astragalul (osul pe care se sprijină gamba) se articulează cu calcaneul (osul călcâiului). În piciorul plat valg, astragalul alunecă în jos și spre interior, iar calcâiul se înclină spre exterior. Termenul valg descrie exact această deviere: călcâiul văzut din spate nu mai stă drept, ci „fuge” în afară.

Ambele operații acționează în acest punct, dar în moduri foarte diferite. Informații generale despre afecțiune găsiți în articolul despre piciorul plat la copil și adolescent.

Două operații, două filozofii

Artroerezisul înseamnă introducerea unui mic implant (un șurub sau un cilindru) în spațiul natural dintre astragal și calcaneu, numit sinus tarsi. Implantul funcționează ca un opritor: nu lasă astragalul să alunece în jos, dar păstrează mișcarea articulației. Operația se face printr-o incizie mică, iar implantul poate fi scos după încheierea creșterii. Detalii în articolul despre artroerezis.

Artrodeza extraarticulară Grice blochează definitiv mișcarea dintre astragal și calcaneu. Între cele două oase se pune o grefă osoasă (un fragment de os recoltat, de obicei, din tibie), care se sudează în timp. Cuvântul artrodeză înseamnă chiar asta: unirea a două oase ca să nu mai existe mișcare între ele. „Extraarticulară” arată că grefa se așază în afara suprafețelor de cartilaj, ca să nu afecteze creșterea piciorului. Mai multe găsiți în articolul despre artrodeza tip Grice-Green.

Copiii operați nu au fost aceiași

Studiul arată clar că cele două operații s-au adresat unor copii diferiți:

• copiii operați prin artrodeză Grice au fost, în general, mai mici;
• copiii cu paralizie cerebrală au fost operați aproape exclusiv prin Grice;
• copiii operați prin artroerezis au fost mai mari și aveau, de regulă, un sistem nervos normal.

Motivul este simplu. La un copil cu paralizie cerebrală, mușchii trag dezechilibrat și foarte puternic. Un implant care doar „oprește” alunecarea poate ceda sau se poate deplasa. O fuziune osoasă rezistă mult mai bine acestor forțe.

O altă diferență a fost alungirea tendonului lui Ahile, făcută când tendonul este prea scurt și trage călcâiul în sus. S-a făcut la toți copiii cu artrodeză Grice și la o parte dintre cei cu artroerezis. Un tendon scurt împiedică piciorul să stea corect pe sol, oricât de bine ar fi corectată bolta.

Ce arată radiografiile

Rezultatele s-au măsurat pe radiografii făcute în ortostatism (cu copilul în picioare, deci cu greutatea pe picior), înainte și după operație. Au fost urmărite mai multe unghiuri:

• unghiul Meary, dintre axul astragalului și axul primului os metatarsian; la un picior normal, cele două axe sunt aproape în linie dreaptă, iar la piciorul plat se „frâng” în jos;
• unghiul Pitch, care arată cât de ridicat este calcaneul față de sol; cu cât e mai mic, cu atât călcâiul stă mai culcat;
• unghiul Kite, dintre astragal și calcaneu, și gradul de descoperire a astragalului, adică cât din capul astragalului a alunecat din „cupa” formată de osul din fața lui;
• linia Cyma, o linie în formă de S care, la un picior normal, trece lin prin articulațiile mijlocului piciorului.

Ambele operații au îmbunătățit toate măsurătorile. Între cele două s-au văzut câteva nuanțe:

• artrodeza Grice a corectat mai mult prăbușirea bolții, măsurată prin unghiul Meary;
• artroerezisul a ridicat ceva mai mult călcâiul, măsurat prin unghiul Pitch;
• la celelalte unghiuri, ambele operații au dat rezultate asemănătoare.

Alegerea ține de copil, nu de operație

Concluzia autorilor este că tratamentul trebuie ales pentru fiecare copil în parte. În linii mari:

• la un copil sau adolescent cu picior plat flexibil, dureros, fără boală neurologică, artroerezisul este o soluție puțin invazivă, cu recuperare rapidă;
• la copiii cu deformări mai severe, cu boli neurologice sau cu mușchi dezechilibrați, artrodeza Grice oferă o corecție stabilă, care nu depinde de un implant;
• la ambele, tendonul lui Ahile se verifică și, la nevoie, se alungește în aceeași operație.

Studiul atrage atenția și asupra unui lucru mai puțin plăcut: o parte dintre picioarele plate operate proveneau din afecțiuni congenitale nerecunoscute sau netratate la timp, cum ar fi talusul vertical congenital sau o coaliție tarsiană (o punte anormală de os sau cartilaj între două oase ale piciorului). Aceste cazuri ajung aproape întotdeauna la operație.

Semne care cer un consult

Merită să mergeți la ortopedul pediatru dacă observați la copil:

• durere de picior sau de gambă după efort, care revine des;
• oboseală rapidă la mers și refuzul plimbărilor mai lungi;
• încălțăminte tocită puternic pe partea interioară;
• un picior plat rigid, la care bolta nu apare nici când copilul stă pe vârfuri;
• picior plat la un copil cu o boală neurologică.

Majoritatea acestor copii se tratează fără operație. Când totuși este nevoie de chirurgie, alegerea între Grice și artroerezis se face după vârsta copilului, rigiditatea piciorului, starea mușchilor și a tendonului lui Ahile, nu după o regulă valabilă pentru toți.

Rezultatele artroerezisului măsurate la alergare și în calitatea vieții sunt prezentate în articolul despre artroerezisul, soluția minim invazivă pentru piciorul plat.

Bibliografie

1. Marie H, Herdea A, Marica RI, Ulici A. Grice Arthrodesis and Arthroereisis in the Surgical Management of Pediatric Flatfoot: Radiological Outcomes and Limitations. J Clin Med. 2026;15(2):509. doi:10.3390/jcm15020509
2. Fotografia de deschidere: Vitolda Klein / Unsplash.