Rahitismul carential comun (RCC), reprezinta o afectiune metabolica, produsa de catre deficitul de vitamina D. Caracteristica de baza a acestei afectiuni este data de insuficienta mineralizare a structurii osului. Vitamina D joaca rolul unei “balante analitice” in procesul metabolic al calciului si fosforului din organism, intrucat prezenta ei deficitara sau in exces va duce automat la modificari ale celor doi ioni de Ca si P si in consecinta la modificari in structura osoasa. 

 

     Organismul uman este tributar prezentei vitaminei D. Pentru dezvoltarea osoasa normal este necesara prezenta a doua forme ale vitaminei D:

– vitamina D2 (calciferol sau ergocalciferol) – este prezenta in plante

– vitamina D3 (colecalciferol) – este prezenta in piele

Vitamina D3 este activata de catre razele soarelui si transformata intr-un compus care ulterior, poate fi utilizat de catre organismul uman.

 

Surse de vitamina D

a. Proprii organismului (endogene) – vitamina D din piele

b. Exterioare organismului (exogene) – provenind din alimentatie, medicatie

Cum se produce rahitismul carential comun

     In general, rahitimisul se produce datorita aportului insuficient de vitamina D, datorat expunerii insuficiente la soare. Insa putem avea si o alimentatie deficitara in surse de vitamina D (mama cu alimentatie carentata in sarcina, fara vitamina D – profilaxie in ultimele luni de sarcina, multiparitatea, prematuritatea, surse minime sau absente de lapte, peste, ou).

 

     Alte cauze care pot duce la producerea rahitimsului: poluarea (in special in marile aglomeratii urbane) , pigmentii de la nivelul pielii (copiii cu pielea mai inchisa la culoare au un risc mai scazut de a dezvolta rahitism) , varsta – prematurii sunt mai predispusi sa faca rahitism, intrucat la ei, rezervele de vitamina D cu care se nasc sunt mai mici, anotimpul rece si lipsit de soare.

 

     Starile de boala, in special cele care afecteaza rinichiul, pot duce la carente serioase de vitamina D si in consecinta la RCC. De asemenea pot fi responsabile de rahitism si bolile imune, antiepilepticele, afectarea hepatica severa, etc.

Mecanismul de baza al rahitismul carential comun

     Nivelul redus de vitamina D, reduce preluarea de calciu in organism din surse exogene. Urmarea este scaderea nivelului de calciu din ser. Aceasta reactie duce la activarea unui lant hormonal, care va duce la mobilizarea de calciu din os. Odata cu lupta pentru mentinerea calcemiei (nivelului de calciu din serul sanguin) , va scadea nivelul fosforului. Fosforul se va elimina prin urina masiv. In ser va creste fosfataza alcalina serica secretata de osteoblasti.

Tablou clinic

Rahitismul carential comun este o afectiune complexa, care induce manifestari multiple precum manifestarile osoase – se poate vorbi despre rahitism dupa varsta de 4-6 luni, semnele de boala evidente clinic apar de cele mai multe ori inspre varsta de 9-12 luni.

Cum se manifesta rahitismul carential comun

– “nu doare”-pacientul nu prezinta acuze dureroase

– structura osului “se inmoaie” (ex craniotabes-ul – modificarea ce apare la nivelul cutiei craniene, cu senzatie de infundare la palpare asemanator unei “mingi de ping-pong”)

– modificarile apar simetric

Dintre manifestarile osoase cele mai frecvent intalnite in practica medicala sunt:

– craniotabes-ul – apare in jurul varstei de 4 luni, in zona mediana, superioara a craniului

– fontanela anterioara se inchide lent, frecvent se produce inspre varsta de 2 ani

– fruntea este boltita – “frunte olimpiana”

– toracele este evazat mult la baze, la nivel costal exista asa numitele “matanii costale”, care se pot palpa la examinarea sugarului

– exista “santul Harrison”, deasupra liniei costale, prin demineralizarea coastelor

– abdomenul este “de batracian”- abdomen marit de volum, aparent, pentru ca in speta, exista o laxitate a musculaturii abdomino-pelvine, dublata si de o tendinta la meteorism (balonare excesiva) .

– membrele superioare si inferioare sufera modificari – “bratarile rahitice”, vizibile mai ales la radiografia pumnilor si a plantelor (picioarelor, cu tot cu articulatia gleznei) , picioarele in “X”- genu valgum sau in “O” – paranteza sau genu varum

Manifestarile musculo-ligamentare – ligamnetele laxe (moi, relaxate) , slabiciune musculara (hipotonie musculara).

Sugarul sta mai tarziu in sezut, merge mai greu

Manifestari organice:

– infectii frecvente in sfera respiratorie

– sindroame anemic

– hepatomegalie (marirea ficatului, acesta se palpeaza mai jos fata de situatia normala si ca urmare a laxitatii musculaturii abdominale)

– splenomegalie (marirea splinei)

Alte manifestari

– transpiratii abundente ”copilul care uda perna” peste noapte

– copiii sunt mai irascibili, pielea are structura mai fina, transparenta, parul este mai friabil, casant

 

Modificari ale analizelor in rahitism

Permit stadializarea afectiunii si moduleaza schema terapeutica 

– initial-scade calcemia, fosforul este normal, fosfatazele alkaline sunt normale sau in crestere. In timp acestea din urma pot inregistra cresteri spectaculoase ajungand de la valoarea normala de 200ui/dl la cateva sute de unitati

– 25- (OH) -colecalciferolului- scade mult

– scade magneziul

Pot fi efectuate radiografii ale craniului, toracelui, oaselor lungi.

Preventia rahitismului. Cum prevenim rahitismul?

     Profilaxia rahitismului carential comun este un proces complex care se desfasoara incepand cu perioada intrauterina si priveste atat viitoarea mama cat si pe bebelus. Cuprinde doua modalitati-preventie prin factori naturali (expunere moderata la soare dar consecventa zilnic) si preventia prin medicatie.

Preventia rahitismului la gravida

– administrare de vitamina D 500 ui-vara si 1000 ui in lunile cu R (din septembrie pana in aprilie) , in ultimele 3 luni de sarcina

– administrare de calciu 1000mg zilnic

Regula de mai sus este valabila si pentru preventia rahitismului la lauza  (primele 42 zile dupa nastere)  si apoi si pentru preventia rahitismului la mama care alapteaza- pe tot parcursul alaptarii

 

     Gravida si lauza vor beneficia de alimentatie bogata in lapte, peste, oua proaspete, fructe, legume. Este important ca viitoarea mama sa beneficieze de expunere la soare moderata dar zilnica, plimbari in aer curat, departe de surse de poluare.

 

Preventia rahitismului la sugar

– alimentatie la san-“pana la ultima picatura” din primele ore de dupa nastere, daca se poate imediat dupa nastere

– introducerea alimentatiei complementare nu mai repede de 17 saptamani si nu mai tarziu de 26 de saptamani.

– utilizarea de formule de lapte speciale pentru sugari, cu evitarea laptelui de vaca daca este posibil pana dupa 2 ani

– sub varsta de 1 an, se recomanda introducerea in alimentatia sugarului, incepand cu luna a 7-a-8 a apestelui alb, slab-pastrav sau salau, ca fiind o proteina de foarte buna calitate si cu continut crescut de vitamina D.

– este esential ca sugarul, sa beneficieze de cura progresiva de aer si soare, incepand din a 2a – a3 a zi de viata. Se va incepe cu 20-30 de minute si se va extinde la program de plimbare in aer curat si soare, timp de cateva ore dimineata (incepand cu ora 7. 00-10. 30)  si la fel si dupa amiaza (17. 00-20. 00)

Se recomanda plimbarea dis-de-dimineata, intrucat atunci beneficitatea Soarelui este maxima.

Sunt de evitat :

– orele de amiaza, atunci cand exista pericol de insolatie si arsuri solare tegumentare.

– nu efectuati plimbari pe furtuna, vant puternic, ceata sau temperaturi mai mici de -7-10 grade, iarna

 

Recomandare

– in fiecare an, incepand cu luna mai si pana tarziu in septembrie, initiati o cura heliomarina pentru copii dvs. , intrucat aceasta are beneficii maxime pentru starea sa de sanatate.

Reguli de expunere la soare in timpul curei heliomarine:

     Plimbati copiii pe plaja, dis de dimineata, incepand cu rasaritul Soarelui, intrucat atunci, vor beneficia intr-adevar de o cura de exceptie-razele Soarelui, imbinate cu briza si valurile blande si calme ale marii la Rasarit, vor aduce micutilor serenitatea si in acelasi timp, forta interioara atat de necesara, pentru ca intreg sistemul lor imunitar sa se activeze.

 

     Momentul magic al Rasaritului, va imbina efectul optim benefic al razelor ultraviolete asupra pielii, elementele de tonifiere oferite de talazoterapie, murmurul nepotolit al apei marii si efectul ei spectaculos asupra oricarui copil, oricat de agitat ar putea fi din varii motive, aerosolii excelenti pentru caile respiratorii, pe care Marea ni-i daruieste din belsug, daca plimbarea va include faleza din dreptul stabilopozilor, sunt doar cateva dintre argumentele pe care se bazeaza recomandarea de mai sus.

 

     Pentru a fi mai plini de beneficitate si mai aproape de natura de care avem atat de multa nevoie, atat pentru noi cat si pentru copiii nostrii, este recomandat, sa facem acest minim efort, de trezire matinala si sa nu uitam, sa il incepem cu un veritabil “Salut al Marii”.  

– pe timpul zilei acoperiti capul copiilor cu palarii de soare

– hidratati copiii foarte bine (la 10 minute cate o 15-20 ml apa min 100-150 ml apa/kg corp pe perioada cat sunt expusi la soare)

– utilizati crème de protectie solara cu FPS max 50

– nu ramaneti la plaja mai mult de 2- ore continuu. Copiii pot fi expusi progresiv, in cepand cu 10-15 minute, alternand perioada de plaja cu perioade in care sa fie asezati la loc umbros

– program de plaja pentru copii 8-10 dimineata, dupa-amiaza 17. 00-19. 00

– ideal este ca aceste cure de soare marin sa inceapa dupa varsta de 1an – 1an si 6 luni

 

Preventia medicamentoasa a rahitismului

Reguli de administrare pentru vitamina D:

Cand se administreaza?

– In zona temperata se administreaza tot anul

 

Cum se administreaza?

– anotimpul rece (lunile cu “r”, din septembrie pana in aprilie) – 3 picaturi de Vitamina D (total 1200ui zilnic)

– anotimpul cald (senin, insorit) -2 picaturi zilnic

 

Cat timp se administreaza?

– incepand cu ziua a 7 a de la nastere si pana la 1 an si 6 luni

– se continua administrarea pana la 12-14 ani, in doze de 400-500 ui/zilnic

 

Ce forme de vitamina D sunt utilizate in practica autohtona?

– vitamina D2, vitamin D3-solutii orale. Ambele au aceeasi eficacitate, D3 se absoarbe mai rapid.

– Comprimate masticabile-Vigantoletten, care se pot administra la copilul mare si la gravida

 

Atentionari speciale:

– prematurii, copii cu suferinta renala, in tratament cortizonic sau antiepileptic (Fenitoin, Fenobarbital) , vor primi doze mai mari, in functie de necesarul pe care il are organismul lor si eventualele deficite, demonstrate prin teste de laborator.

– in cazul imobilizarii in aparat gipsat, nu se administreaza vitamina D sau calciu (risc de litiaza renala)

– in primele 3 luni de la initierea tratamentului pentru hipotiroidie

– in cazul copiilor care provin din paturi sociale defavorizate, se poate adminstra vitamina D, sub forma de “stoss-profilaxie”- adica o cantitate mai mare (200. 000ui la varsta de 2, 4, 6, 9 luni, 1 an, 1an si 6 luni, sub forma de doza unica, stabilita prin consensul national al expertilor, pentru tara respectiva)  

– flaconul de vitamina D solutie uleioasa, o data deschis, este valabil 3 saptamani, dupa care se va inlocui sticla, intrucat dupa 3 saptamani, solutia de vit D se inactiveaza. Se va pastra la loc intunecat si racoros sub 25 de grade.

– daca se va utiliza pentru profilaxie vitamin D sub forma de comprimate, acestea se vor dizolva intr-o lingurita de apa plata, fiarta si racita.

– inainte de cura heliomarina cu 2 saptamani, in timpul si dupa cura helio-marina 2 saptamani, nu se vor administra preparate de vitamina D, pentru a stimula actiunea benefica a expunerii la Soare.

– cura heliomarina ideala dureaza 12-18 zile

– este recomandat ca expunerea la soare sa fie continuata si pe perioada anotimpului racoros

 

Tratamentul rahitismului

Este strict individualizat/personalizat!

Nu se initiaza decat dupa evaluarea corecta clinica si paraclinica a pacientului, intrucat exista risc de supradozare, fara o supraveghere atenta de catre medic.

 

Administrarea calciului in rahitism

Se administreaza calciu 1ml/kg corp,  (50mg/kg corp/zi)  intre 3 si 6 saptamani

 

Semne de supradozare cu vitamina D/Hipervitaminoza D:

Clinic:

– lipsa apetitului, agitatie sau apatie, varsaturi, poliurie, polidipsie

In caz de suspiciune a unei intoxicatii cu vitamina D, prezentarea intr-un serviciu de spital este obligatorie!

Laborator:

– calciuria=urina pe 24 de ore  (semnificativ pentru diagnostic pozitiv=peste 5 mg/kg corp)

– calcemia=nivelul din ser al calciului  (semnificativ pt diagnostic pozitiv=peste 5, 25mEq/l sau peste 11mg%)

– proteinurie-eliminarea de protein prin urina)

 

De retinut!

1. Vitamina D este esentiala pentru sanatatea copiilor, lauzelor si gravidelor.

2. Profilaxia RCC este obligatorie pentru zona temperata

3. Profilaxia rahitismului se face incepand cu ziua a 7 a de la nastere si pana la 12-14 ani

4. Tratamentul RCC se va initia dupa un consult clinic si examinari paraclinice (laborator) .